手足口病诊疗指南(手足口病又来了)

手足口病是一种常见的病毒性疾病，主要由人类肠道病毒71型和柯萨奇病毒A 16组引起。中国各地一年四季均有发生，多见于婴幼儿，但成人也可发病。

根据2018年我国手足口病诊疗指南，手足口病发病率为37/10万~ 205/10万[1]。

今天J-Academy就和大家分享两个经典案例，回顾一下儿童手足口病的特点和严重并发症。

案例1

4岁男孩:手、脚、舌头《权股起水泡。

2021年，Goksugur N和Goksugur S在NEJM英格兰医学杂志上报道了一例4岁男童低热、全身不适5天《趣疹3天的病例[2]。

3天来，患者的手、脚、舌、臀部出现椭圆形水疱，周围伴有红肿(图1)。

1.4岁男孩的手、脚和舌头出现水泡[2]

根据以上典型特征，该患儿被诊断为手足口病。医生让他在家接受支持性治疗，不用药物。经过1周的随访，孩子的病情明显好转。

案例2

2岁男孩:手、脚、硬颚多发性斑丘疹、水疱。

Kashyap RR和Kashyap RS还在J Clin Exp Dent杂志[3]中报告了一例2岁男童发烧和进食困难1天的病例。

这孩子晚上突然发烧。12个小时后，家长注意到孩子的手掌和脚底出现了新的丘疹，并伴有严重的瘙痒。

孩子们出现了严重的腿痛和进食困难。

体检发现体温38.6度，手脚皮肤有多发性丘疹(图2)，躯干和膝盖也有2~3个散在丘疹。口腔检查可见硬腭上直径2 mm的多发性红斑，无其他病变。

图二。2岁男童发病第一天出现手足丘疹[3]

根据以上典型表现，该患儿被诊断为手足口病。医生建议多喝水，服用对乙酰氨基酚、抗组胺药、外用炉甘石洗剂、口腔局部麻醉剂。

两天后，孩子腭部的皮损已经消退，进食情况有所好转。但是其他部位的丘疹大部分变成了水疱，嘴巴周围也有少数水疱(图3)。

图3。手足口病第3天出现唇丘疹和水疱[3]

这些水疱在1周内开始消退，足底部分脱皮(手足口病的非典型表现)，孩子在1个月内几乎恢复正常(图4)。随访6个月，皮损无复发。

图4。发病第15天，手脚水疱愈合，足底部分脱皮[3]

1.你知道手足口病的典型皮疹吗？

婴儿一般易患手足口病，多见于5岁以下儿童。我国北方每年6月份出现手足口病发病高峰，而我国南方每年5月和9-10月份有手足口病暴发流行[4]。

密切接触是手足口病的主要传播方式，部分可通过呼吸道飞沫、粪便至口或口对口途径传播。儿童通过接触被污染的手、玩具、餐具、衣服等感染病毒。，所以手足口病容易在幼儿园等机构爆发[5]。

图5。手足口病的手足斑丘疹[4]

患病儿童和隐性感染是主要传染源。在中国健康人群中，人类肠道病毒的潜伏感染率较高。2021年国内学者发表的一项荟萃分析显示，我国健康人群手足口病总体隐性感染率高达4.59%~44.12%，其中人肠道病毒隐性感染率为17.5%。0~5岁和5岁以上健康人群人肠道病毒潜伏感染率分别为24.4%和9.4%[6]。

手足口病患儿除短期低热、感冒样症状外，大部分可出现典型皮疹。后者表现为手脚、口腔周围及口腔粘膜、臀部、膝部出现直径2~6 mm的圆形或椭圆形丘疹、斑丘疹或丘疹性水疱，常呈簇状分布，皮损周围发红，水疱内有少量液体，通常不痛不痒，结痂或结疤[1，5]。

口腔黏膜水泡破裂后可形成无痛性溃疡，愈合后一般不留疤痕。但手足口病患儿在无水疱的基础上也可出现疼痛性溃疡，多在咽峡、软腭，舌和颊粘膜也可受累[6]。

图6。手足口病口腔溃疡[4]

此外，手足口病可可以会引起一些非典型的皮肤病变，包括躯干，脸颊或生殖器受累，出血性或紫癜性病变，大疱，脓疱，手掌和脚底脱皮，以及患特应性皮炎的区域加重(柯萨奇病毒湿疹，柯萨奇病毒红豆湿疹博客M)。手足口病也可可以与指甲脱落、指甲横嵴或指甲横沟有关。

第二，警惕手足口病的严重并发症

从以上两个案例可以够看出，手足口病通常是一种自限性病毒传染病。大多数患儿在7-10天内治愈[1，5]，预后良好，无需住院，无后遗症。

但值得注意的是，亚洲地区症状性HFMD的住院率为6%(2.8%~14.9%)，其中18.7%(6.7%~31.5%)因并发症住院。症状性感染的总病死率为52/10万，人肠道病毒71型感染的病死率为2.3/10万[7]。

●2012年国内大规模研究数据显示，12-23个月儿童手足口病死亡率最高(1.5/10万)。从发病到确诊和死亡的中位时间分别为1.5天和3.5天。心肺或神经系统并发症的风险为1.1%，重症死亡率为3.0%。超过90%的死亡病例与肠道病毒71型有关[4]。

●对1641名参与者的7项病例对照研究悼梢增萃分析显示，肠道病毒71型感染、男性、3岁、呕吐、紫绀、惊厥、持续3天的发热、非典型皮疹、腹胀与手足口病相关死亡无显著相关性。但当患者出现嗜睡、昏迷、肺水肿/肺出血、癫痫发作、呼吸困难等症状时。，死亡风险增加约4~8倍，即这些表现是手足口病相关死亡的危险因素[8]。

中枢神经系统损害是小儿手足口病的一种罕见并发症，包括无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹、脑脊髓炎等。，多见于具有神经营养特性的肠道病毒71型。根据发表在《新英格兰医学杂志》上的尸检结果，脑干是手足口病神经并发症的“重灾区”[9]。

7.手足口病患儿脑组织尸检:坏死、脑干神经元软化、吞噬神经细胞现象等。[9]

中枢神经系统损害大多发生在HFMD病程的第1 ~ 5天。患儿的临床表现包括精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、易怒、颅内压增高(头痛、呕吐)、落枕、癫痫、震颤和肌无力[1]。

●在《新英格兰医学杂志》报道的另一项研究中[10]，研究人员随访了142名肠道病毒71型感染并发中枢神经系统受累的儿童2.9年(中位数)，发现56%的脊髓灰质炎样综合征儿童和20%的脑脊髓炎儿童出现肢体无力和肌肉萎缩。中枢神经系统损害相关的心肺功可以衰竭患儿中，64%出现肢体无力和肌肉萎缩，61%需要进食导管，57%需要呼吸机支持。

在患有与中枢神经系统损伤相关的心肺衰竭的儿童中，75%的儿童神经系统发育迟缓。这些孩子的智力测试成绩低于单纯中枢神经系统受累的孩子。

心肺功可以衰竭是一种严重的手足口病，死亡率很高。其临床表现为心动过速(少数病例为心动过缓)、呼吸困难、口唇发绀、肺水肿/肺出血、低血压甚至休克[4]。嗜睡是重症手足口病并发神经源性肺水肿的首要危险因素，其次为呕吐、心动过速、高血压、呼吸节律改变、肢体震颤、不典型皮疹和高血糖[11]。

第三，确定重症手足口病的危重类型

2018年《手足口病诊疗指南》提出及时识别重症手足口病的高危人群和临床特征，现整理如下表[1]。

综上所述，手足口病通常是由人类肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型感染引起的自限性疾病。大部分患儿一般在7-10天内恢复，预后良好。

但手足口病可引起躯干、面颊或生殖器受累、出血或紫癜、水疱、脓疱、掌跖脱皮等一些不典型的皮肤黏膜病变，或引起神经系统损害或心肺功可以衰竭等严重并发症。因此，及时识别重症手足口病的关键特征对降低儿童死亡风险具有重要意义。

参考资料:

[1]李，倪×，钱赛，等.中国手足口病诊疗指南(2018年版).世界儿科杂志。2018;14(5):437-447.doi:10.1007/s12519-018-0189-8

[2] Goksugur N，Goksugur S .临床医学中的影像。手足口病。英国医学博士。2010;362(14):e49。doi:10.1056/NEJMicm0910628

[3] Kashyap RR，Kashyap RS。手足口病-一个简短的病例报告。临床试验。2015;7(2):e336-e338。发布于2015年4月1日。10.4317/52031

[4]于戴，张Y，陈，段丽萍，赵，李晓玲，孙q，陈，刘，郑，孟等[甘肃省2008-2012年手足口病流行病学特征及病原学特征]。兵杜雪保。2014年1月；30(1):25-32.中国人。PMID: 24772894。

[5]萨吉尔A，凯恩SF，劳特斯R，梅尔卡多MG。手足口病:快速证据回顾。我是家庭医生。2019;00 (7): 408-414。

[6]周，，牛晓东，丁永强，钱中，赵碧兰.中国健康人群手足口病病原体隐性感染患病率悼梢增萃分析。医学(巴尔的摩)。2021;100(7):e24855。doi:10.1097/MD . 000000000002 . 5465656667

[7] Koh WM，Badaruddin H，La H，陈密，Cook AR亚洲手足口病的严重程度和负担:一项模拟研究。BMJ环球健康。2018年1月26日；3(1):e000442。doi: 10.1136/bmjgh-2017-000442。PMID:29564154；PMCID: PMC5859810。

[8]倪晓峰，李晓，徐春，等。手足口病死亡危险因素悼梢增萃分析。流行病感染。2020;148:e44。2020年2月27日出版。doi:10.101709008611

[9]蒋M，魏D，欧，李，罗DZ，李永强，陈鄂，农g M .手足口病患儿的尸检发现。英国医学博士。2012年7月5日；367(1):91-2.doi: 10.1056/NEJMc1110981。PMID: 22762340。

[10]张丽莉，黄林明，高树声，吴，，夏时熙，范泰，林开林，黄，陆春云，林泰。肠道病毒71型感染后儿童的神经发育和认知。英国医学博士。2007年3月22日；356(12):1226-34.doi: 10.1056/NEJMoa065954。PMID: 17377160。

[11]彭L，罗R，蒋z .重症手足口病患者神经源性肺水肿危险因素悼梢增萃分析.感染疾病。2017 Dec65:37-43.doi:10.1016/j . ijid . 2017 . 09 . 020 . Epub 2017 . 9 . 29。PMID: 28970089。